TRIGGER POINT

DEFINIZIONE DI TRIGGER POINT 

Il Trigger Point (TrP) è un punto iperirritabile all’interno di una banda tesa di un muscolo schelettrico. La compressione diretta o la contrazione muscolare possono provocare dolorabilità locale, risposta di spasmo locale, dolore riferito che di solito risponde con un modello di dolore distante dal punto codificato e definito per ogni punto [1] [2] [3] [4].

 

SEGNO DEL SALTO

Il segno di salto è la risposta comportamentale caratteristica alla pressione su un Trigger Point (TrP). Gli individui sono spesso sorpresi dal dolore intenso che compare durante la palpazione, sussultano o gridano con una risposta apparentemente sproporzionata alla quantità di pressione esercitata dalle dita dell’esaminatore. A volte i pazienti si muovono involontariamente, facendo sobbalzare la spalla, la testa o qualche altra parte del corpo che non viene palpata. Il segno del salto riflette quindi l'estrema sensbilità di un Trigger Point (TrP). Questo segno è stato considerato per anni patognomonico per la presenza di Trigger Point.

 

LOCAL TWITCH RESPONSE

Risposta di spasmo locale è definita come una contrazione transitoria visibile o palpabile del muscolo e della cute dovuta alla contrazione di alcune fibre muscolari quando viene applicata una pressione. È molto facile per un terapista esperto provocare la risposta di spasmo locale con palpazione manuale trasversale o durante la penetrazione  con un ago.

 

IL DOLORE RIFERITO

Il dolore riferito è il dolore percepito in un luogo diverso dal sito dello stimolo doloroso. Il dolore è riproducibile a mappe definite, non segue dermatomi, miotomi o radici nervose. Non è correlato ad alcun specifico gonfiore articolare o deficit neurologico. Il dolore da un Trigger Point miofasciale è un modello costante definito con una mappa dei dolore senza differenze di genere o razziali in grado di riprodurre sempre gli stessi sintomi [5].

 

(Il DOLORE IRRADIATO è leggermente diverso dal dolore riferito, ad esempio il dolore correlato a un infarto miocardico può essere riferito o irradiare dolore dal torace.Il dolore riferito è quando il dolore si trova lontano o vicino all'organo coinvolto, ad esempio , quando una persona ha dolore solo nella mascella o nel braccio sinistro, ma non nel petto) [1] [6].

 

ANATOMIA ED EZIOLOGIA

I trigger point si sviluppano nel tessuto miofasicale, principalmente al centro del ventre muscolare dove si inserisce la placca motoria (Trigger Point primari o centrali) [5]. I trigger points sono noduli palpabili all'interno del muscolo delle dimensioni di 40 micron (fino a 2-10 mm) che si possono formare in qualsiasi muscolo scheletrico del corpo. Tutti abbiamo noi abbiamo dei trigger point nel corpo. I trigger point  possono essere presenti anche nei bambini, ma la loro presenza non porta necessariamente alla formazione della sindrome del dolore spesso infatti sono asintomatici (trigger point latenti). Quando i trigger point si attivano diventano direttamente associati alla sindrome del dolore miofasciale *, alla disfunzione somatica, al disturbo psicologico e alla riduzione della qualità della vita[7].

 

* La Sindrome da Dolore Miofasciale si riferisce al dolore regionale con origine dei tessuti molli (muscolo, fascia) ed è associata alla dolorabilità muscolare che deriva da Trigger Point, situati all'interno di un muscolo o nella fascia del tessuto muscolare [8] .

 

CAUSE

Di solito, i trigger points si verificano a causa di:

  • Lesioni subite da una trauma.

  • Stress.

  • Trauma alla nascita.

  • Mancanza di esercizio - comunemente in persone sedentarie tra i 27,5-55 anni, di cui il 55% sono donne [9]

  • Cattiva postura.

  • Schema incrociato superiore.

  • Schema incrociato inferiore.

  • Postura antirollio.

  • Postura legata all'uso eccessivo del telefono.

  • Postura seduta prolungata a gambe incrociate.

  • Sovraccarico muscolare e rispettivo micro trauma.

  • Sollevamento pesi.

  • Condizione di stress cronico.

  • Ansia, depressione.

  • Traumi da stress psicologico.

  • Carenze vitaminiche - vitamina C, D, B; acido folico, ferro.

  • Disturbi del sonno.

  • Problemi articolari e ipermobilità.

 

CLASSIFICAZIONE DEI TRIGGER POINTS

I Trigger Points possono essere divisi in diversi gruppi [5]:

 

  • TRIGGER POINT PRIMARI

  • TRIGGER POINT CENTRALI E SECONDARI

  • TRIGGER POINT SATELLITE

 

TRIGGER POINTS PRIMARI O CENTRALI

    I Trigger Points primari o centrali sono quelli che causano dolore intenso locale alla pressione con irradiazione secondo la mappa del dolore riferito. Di solito sono basati intorno al ventre muscolare in prossimità della placca motrice.

 

TRIGGER POINTS SECONDARI

    I Trigger Points secondari o satellite sorgono in risposta ai Trigger Points centrali esistenti nei muscoli circostanti, agonisti, antagonisti o nell'area del dolore riferito. Solitamente si disattivano spontaneamente quando il Trigger Points centrale è guarito.

 

TRIGGER POINTS ATTIVI

 Il Trigger Points attivo è qualsiasi punto che causa la dolorabilità, sviluppa un sintomo percepito dal paziente, e il pattern di dolore riferto alla palpazione. Quasi sempre i Trigger Points centrali sono attivi spesso anche alcuni Trigger Points satellite sono attivi (ma non necessariamente tutti). I Trigger Points inattivi possono diventare attivi se c'è un fattore provocatorio.

 

TRIGGER POINTS LATENTI o INATTIVI

Trigger Points  inattivi o latenti possono svilupparsi ovunque, alla palpazione sotto la punta delle dita si apprezzano dei noduli, ma non provocano dolore spontaneo. Questi trigger points possono aumentare la rigidità dei muscoli.

 

Punti di attivazione diffusi

 Comunemente accade in caso di deformità posturale grave che i Trigger Points inizialmente primari sono multipli, quindi i Trigger Points multipli secondari sono solamente una risposta ai trigger point primari.

 

Trigger Point inserzionali

 

  Sorgono in giunzioni tendo-ossee che diventano molto sensibili. Se non vengono trattati adiacente possono insorgere processi degenerativi tendinei

 

 

TEORIA E PATOGENESI

Poco si sa sulla formazione dei Trigger Points . Ci sono alcune teorie scritte in letteratura che cercano di spiegarne la formazione, la sensibilizzazione e la manifestazione di Trigger Points. [3] [10] [11].

 

In condizioni normali, il dolore da Trigger Points è mediato da sottili fibre mielinizzate (Ad) e fibre non mielinizzate (C). Vari eventi sia nocivi che apparentemente innocui, come stimoli meccanici o mediatori chimici, possono eccitare e sensibilizzare le fibre Ad e le fibre C e quindi svolgere un ruolo attivo nello sviluppo di Trigger Points.

 

Ipotesi integrata (ITPH) è l'ipotesi attualmente più accreditata. Quando i sarcomeri e la placca motrice diventano iperattivi per un numero di ragioni differenti, i cambiamenti patologici iniziano a livello cellularo e biochimico. Ciò si traduce con una contrazione permanente dei sarcomeri che porta ad una risposta infiammatoria locale, con conseguente riduzione del flusso ematico, della fornitura di ossigeno, perdita di approvvigionamento di nutrienti, accorciamento endogeno (involontario) delle fibre muscolari e aumento della domanda metabolica sui tessuti locali.

 

Le indagini elettrofisiologiche sui trigger points rivelano fenomeni che indicano che l'attività elettrica anomala deriva da placche motorie extrafusali disfunzionali piuttosto che dall'attività elettrica valutata nei fusi muscolari [12].

 

La teoria polimodale spiega l'esistenza di recettori polimodali (PMR) in tutto il corpo che sotto determinati stimoli patologici costanti  formano trigger point[13].

 

La teoria radicolopatica spiega la relazione diretta tra i problemi sulle radici nervose che portano a segnali neurovascolari locali e distanti e alla localizzazione dei trigger point  [14].

 

SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA E CENTRALE

La sensibilizzazione centrale è un fenomeno, insieme alla sensibilizzazione periferica, che aiuta a comprendere il dolore cronico. La sensibilizzazione centrale si sviluppa dopo uno stimolo intenso o ripetitivo del nocicettore presente nella periferia, che porta ad un aumento reversibile dell'eccitabilità e dell'efficacia sinaptica dei neuroni della via centrale nocicettiva.

La sensibilizzazione centrale si manifesta come ipersensibilità al dolore (chiamata allodinia tattile e iperalgesia secondaria a puntura o pressione). Queste alterazioni del SNC possono essere rilevate mediante tecniche elettrofisiologiche o di imaging [15] [16]

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 

La prima patologia da escludere è la Fibromialgia,caratterizzata da stanchezza diffusa e dolori diffusi in tutto il corpo. é più frequente nel sesso femminile, non coinvolge le articolazioni ma coinvolge tutti gli altri tessuti (muscoli, fascia, ossa, tendini, legamenti ecc) e può sviluppare punti ipersensibili e dolorosi. I punti tipici della fibromialgia sono descritti come aree di rigidità sui tessuti molli che causano dolore locale e sono sensibili alla palpazione, ma i pazienti non presentano il segno del salto quando vengono compressi e le aree dolorose che si sviluppano non fanno riferimento a mappe del dolore riferito. Queste due sindromi dolorose possono sovrapporsi come sintomi e sono difficili da differenziare senza un esame approfondito da parte di un medico esperto. Queste sindromi possono essere concomitanti e possono interagire l'una con l'altra [2] [9].

 

Altre condizioni che includono dolore muscolare e trigger points:

  • Malattie muscoloscheletriche

  • Mialgia professionale

  • Sindrome da iperirritazione post-traumatica

  • Disfunzione articolare (artrosi)

  • Tendinite e borsite

  • Disordini neurologici

  • Nevralgia del trigemino

  • Nevralgia glossofaringea

  • Nevralgia sfenopalatina

  • Malattie sistemiche

  • Lupus eritematoso sistemico (LES)

  • Artrite reumatoide

  • Gotta

  • Artrite psoriasica

  • Infezioni (infezione virale, batterica, protozoaria, parassitaria e Candida albicans)

  • malattia di Lyme

  • Ipoglicemia e ipotiroidismo

  • Dolore eterotopico di origine centrale

  • Disturbi di tipo Axis II

  • Dolore psicogeno

 

SINTOMI E RISULTATI CLINICI

Un paziente si reca da uno specialista a causa di uno stato di dolore cronico (es: mal di testa, dolori ovunque, rigidità mattutina, sindrome dell’ATM, acufene ...), spesso durante la valutazione in realtà lo specialista trova il trigger point  o i trigger points da cui origina il problema problema in un punto lontano fisicamente dal’area di dolore indicata dal paziente.

I principali sintomi sono:

  • Debolezza o squilibrio muscolare, alterazione del reclutamento motorio, nel muscolo interessato o nei muscoli funzionalmente correlati.

  • Riduzione della quantità di movimento (Range of Motion-ROM) es non riuscire a ruotare la testa o non riuscire ad alzare completamente un braccio.

  • Movimenti dolorosi che a volte possono esacerbare i sintomi.

  • Tensione, mal di testa, emicrania, tinnito, problemi dell'articolazione temporomandibolare ...   

  • Anomalie posturali e compensazioni.

 

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Nonostante i trigger points siano visibili con esami specifici, i riusultati degli esami non forniscono ulteriori  informazioni fondamentali per il trattamento rispetto all’indagine palpatoria, quindi non è stato stabilito nessun test di laboratorio o tecnica di imaging per diagnosticare TrPs oltre all’esplorazione fisica[2].

 

ANAMNESI

L'anamnesi (il resoconto di un paziente della propria storia clinica) dovrebbe essere specifico. Il paziente deve essere interrogato sulla fibromialgia e sulla sua presenza nella storia familiare di patologie correlate alla sindrome da dolore miofasciale. Inoltre, al paziente dovrebbero essere chieste informazioni relative alle sue attività fisiche e quotidiane sia attuali sia svolte in passato in quanto la mancanza di esercizio fisico e la vita sedentaria possono essere un fattore patogeno. Inoltre, l'overuse (uso eccessivo dei muscoli), lo stress quotidiano, i farmaci (e il loro uso eccessivo), i disturbi del sonno devono essere esaminati nei dettagli per comprendere la vera origine del problema.

 

VALUTAZIONE

Quello che cerchiamo durante la valutazione e il trattamento è la presenza di un nodulo (piccolo o grande) o noduli (uno o più di essi uno accanto all'altro) nei muscoli / fascia, con a volte associato un cambiamento di temperatura nella zona di trigger point attivi.

Altri segnali da controllare sempre sono:

  • L'origine del dolore e la ricorrenza del dolore sono di origine muscolare.

  • Il dolore deve essere riferito localmente o a distanza durante la stimolazione meccanica del trigger point.

  • Il dolore riferito e i sintomi proiettati devono seguire il modello caratteristico di quel muscolo e riprodurre completamente o in parte il disturbo del paziente.

  • Si deve percepire una rigidità muscolare e un indurimento palpabile di una banda tesa di fibre muscolari che passa attraverso un tessuto muscolare più rilassato (come una corda di una chitarra),

  • Quando viene stimolato il trigger point si deve verificare una risposta di spasmo locale, contrazione del muscolo teso e può comparire il segno di salto [17].

 

L'esame attraverso la palpazione può essere eseguito in piedi, seduti o sdraiati.

Durante la valutazione deve essere eseguito anche l'esame del ROM e l'esame posturale.

 

MISURAZIONI UTILI PER IL TRATTAMENTO

Fischer ha proposto l'uso di un misuratore di soglia di pressione (algometro), come mezzo per la documentazione quantitativa del trigger point e per quantificare gli effetti del trattamento. La soglia del dolore sotto pressione e i punteggi della scala analogica visiva (VAS) sono le misure di outcome più utilizzate negli studi analizzati.

La misurazione del ROM può essere una misura di esito per la valutazione dell’efficacia della terapia [18]

 

 

TECNICHE DI TRATTAMENTO

Se possibile, i fattori della vita quotidiana che suscitano l'insorgenza di un Trigger Point devono essere eliminati o ridotti, inserendo nel trattamento una formazione posturale e formazione sulle posture e sullo stile di vita.

Secondo gli ultimi studi risulta molto utile abbinare alla terapia manuale Stretching, foam rollering,self-massage, Deep Stroking Massage, eseguito ritmicamente e in un'unica direzione.

Si sono dimostrati utili anche Esercizi di rinforzo e controllo motorio  

La Tecnica di trattamento per eccellenza è la compressione ischemica - il termine è stato usato per descrivere il trattamento in cui l'ischemia è indotta nella zona TrPt applicando una pressione sostenuta. Tuttavia, questo principio è discutibile, poiché il nucleo del Trigger Point presenta intrinsecamente l'ipossia importante. Simons ha descritto una modalità di trattamento simile, sebbene senza la necessità di indurre ischemia addizionale nella zona di Trigger Point (Trigger Point Pressure Release). Lo scopo di questa tecnica è di liberare i sarcomeri contratti all'interno del Trigger Point. La quantità di pressione applicata dovrebbe essere sufficiente a produrre un rilassamento graduale della tensione all'interno della zona Trigger Point, senza causare dolore. Le tecniche che portano ad un miglioramento significativo e che i nostri specialisti utilizzano sono:  [21] [22].

 

Altre tecniche neuromuscolari propriocettive:

  • Inibizione reciproca (RI)

  • Rilassamento post-isometrico (PIR)

  • Contract-Relax / Hold-Relax (CRHR), ContractRelax / contrazione Antagonista  (CRAC)

 

Alcune tecniche specifiche come:

  • la Neuromuscular Technique (NMT),

  • Muscle Energy Technique (MET) e Myotherapy (MT)

  • Ultrasonografia

  • Laser

  • Ionoforesi [9]

  • Tecnica di taping

  • Spray e Stretch Tech

  • Drenaggio linfatico manuale (MLD), poiché la presenza di ostacolo linfatico ostacolo Trigger Point

  • Dry Needling

 

ALTRI TRATTTAMENTI

 

Queste sono altre possibili terapie scritte in letteratura.

Nota: non tutti i temi hanno una forte evidenza scientifica. Molte delle ricerche non sono controllate con placebo e gli effetti immediati dopo il trattamento possono verificarsi a causa di effetti placebo [18]:

 

  • Terapia infrarosso

  • Proloterapia (iniezione di soluzioni nella regione di Trigger Points : lidocaina, glicerina, fenolo ...).

  • Impacchi caldi e freddi

  • Diatermia - Tecar terapia

 

GESTIONE MEDICA

 

Farmaci: forme più lievi di dolore possono essere alleviate da farmaci da banco come Tylenol (acetaminofene) o farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) come aspirina, ibuprofene e naprossene. Sia il paracetamolo che i FANS alleviano il dolore causato da dolori muscolari e rigidità e, inoltre, i FANS riducono l'infiammazione (gonfiore e irritazione). Se i farmaci da banco non forniscono sollievo, un medico può prescrivere miorilassanti, farmaci anti-ansia (Valium), antidepressivi (Cymbalta), FANS come Celebrex, o un breve corso di antidolorifici più potenti (codeina), idrocodone e acetaminofene (Vicodin) [19].

 

Trigger Point Injection (TPI) è una procedura che consiste nell’ inserire un piccolo ago nel trigger point attivo del paziente. L'iniezione di solito contiene un anestetico locale o una soluzione salina e può includere un corticosteroide. Con l'iniezione, il trigger point viene reso inattivo e il dolore viene alleviato. Le iniezioni vengono eseguite da un medico e di solito richiedono alcuni minuti. Diversi siti possono essere iniettati in un'unica visita. Se un paziente ha un'allergia a un determinato farmaco, può essere utilizzata una tecnica con ago secco (senza farmaci) [20] i risultati di questa metodica sono sovrapponibili a quelli ottenuti con un trattamento manuale.

 

Riferimenti

 

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Alvarez DJ, Rockwell PG. Punti trigger: diagnosi e gestione. Medico di famiglia americano 2002 Feb 15; 65 (4): 653-62. [3]

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Eduardo Vázquez Delgad, et al. Sindrome del dolore miofasciale associata a punti trigger: una revisione della letteratura. (I): Epidemiologia, trattamento clinico ed eziopatogenia Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 1 ottobre; 14 (10): 494-498. [5]

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Jantos MA. Comprensione del dolore pelvico cronico. Pelviperineology. 2007; 26 (2):. 66-9 [9]

Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Dolore miofasciale associato a punti trigger: una revisione della letteratura. Parte 2: diagnosi differenziale e trattamento. Medicina orale, Patología Oral y Cirugia Bucal, 2010, vol. 15, num. 4, p. 639-643. 1 luglio 2010 [10]

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Montañez-Aguilera FJ, Valtueña-Gimeno N, Pecos-Martín D, Arnau-Masanet R, Barrios-Pitarque C, Bosch-Morell F. Cambiamenti in un paziente con dolore al collo dopo l'applicazione della compressione ischemica come terapia del punto di innesco. Journal of back e riabilitazione muscolo-scheletrica. 2010 Jan 1; 23 (2): 101-4. [23]

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