DISORDINE TEMPORO-MANDIBOLARE E TRIGGER POINTS

Aggiornato il: mar 21


COSA SONO I DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI?

I disordini temporomandibolari (TMD) sono un gruppo di disturbi muscoloscheletrici che colpiscono il sistema stomatognatico(Dworkin SF, LeResche L. 1992)

QUALI SONO GLI EFFETTI DEL DISORDINE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE SULLA QUALITA' DELLA VITA?

Il dolore correlato alla TMD può avere un impatto negativo sulle normali attività quotidiane e sulla sfera psicosociale di un individuo (Bayat M, Abbasi AJ, Noorbala AA, Mohebbi SZ, Moharrami M, Yekaninejad MS. 2018)

Oltre a ciò, vi è una significativa riduzione della qualità di vita dei pazienti con sottotipi specifici di TMD, come lo spostamento del disco articolare con riduzione (DDWR disc displacement with reduction) (Resende CM, Alves AC, Coelho LT, Alchieri JC, Roncalli AG, Barbosa GA 2013) e il dolore miofasciale (MFP)(Reissmann DR, John MT, Schierz O, Wassell RW 2007)

I pazienti con due diagnosi di dolore correlate alla TMD hanno una maggiore compromissione della qualità della vita rispetto ai soggetti con una diagnosi (Reissmann DR, John MT, Schierz O, Wassell RW 2007)

Il DDWR è uno dei più comuni squilibri interni dell’articolazione temporo-mandibolare TMJ.

COSA SUCCEDE QUANDO SI HA UN DISORDINE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE?

Nei pazienti con DDWR, quando la bocca è chiusa, il disco articolare è spostato anteriormente in relazione al condilo e, quando la bocca è aperta, il disco ritorna nella sua posizione originale, nella zona intermedia tra il condilo e il tubercolo articolare (Dworkin SF, LeResche L. 1992) (Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al. 2009)( Young AL. 2015).

Il DISORDINE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE E' DOLOROSO?

Sebbene la maggior parte dei casi di DDWR non siano dolorosi, il dolore, quando presente, è dovuto all'artralgia dell'ATM ( Young AL. 2015). L'artralgia è un’inffiammazione dell’articolazione temporo-mandibolare TMJ, che genera dolore e sensibilità aumentata (Dworkin SF, LeResche L. 1992) ( Young AL. 2015).

Se si presenta in da sola, la DDWR risponde per circa il 30% di tutte le disfunzioni TMD, ma aumenta fino a circa il 50% quando è combinato con le disfunzioni muscolari (Guarda-Nardini L, Piccotti F, Mogno G, Favero L, Manfredini D.2012)( Manfredini D, Arveda N, Guarda-Nardini L, Segù M, Collesano V. 2012)

Il solo dolore miofasciale MFP rappresenta il 45,3% delle diagnosi di TMD(Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. 2011) ed è ritenuta come un dolore muscolare regionale associato a dolorabilità alla palpazione e dolore riferito (Dworkin SF, LeResche L. 1992).

CHE CORRELAZIONE C'E' TRA DOLORE ALLA TEMPORO MANDIBOLARE E I TRIGGER POINTS?

Clinicamente, il dolore muscolare riferito è legato ai trigger point miofasciali (MTrPs) (Gerwin RD.2016). I trigger points MTrP sono punti ipersensibili situati in una fascia tesa di un muscolo scheletrico, che può causare dolore specifico localizzato o riferito alla stimolazione che crea un pattern riproducibile (Simons DG, Travell J, Simons LS 1999) (Simons DG 2004)(Fricton J. 2016).

Da un punto di vista clinico, i trigger points MTrP possono essere differenziati tramite una valutazione manuale in attivi e latenti(Simons DG, Travell J, Simons LS 1999).I trigger point MTrP sono classificati come attivi quando provocano dolore spontaneo e latenti quando provocano dolore solo se stimolati(Simons DG, Travell J, Simons LS 1999). I trigger points MTrP possono essere il risultato di diversi fattori come trauma, ipovitaminosi, affaticamento e persino infezioni virali (Simons DG, Travell J, Simons LS 1999) (Simons DG 2004).

La letteratura mostra una relazione importante tra i trigger points MTrP e diverse condizioni come la bromialgia, l'emicrania, il mal di testa da tensione cronica e l'osteoartrite (Gerwin RD 2016) (Fricton J. 2016). Tuttavia, i trigger points MTrP non sono stati ancora affrontati in relazione ai pazienti con DDWR. Questa conoscenza può contribuire a migliorare la comprensione di queste condizioni e anche aiutare nel loro processo decisionale clinico.

Consulta la mappa dei dolori riferiti https://www.triggerpointitalia.com/mappa-trigger-points

IL DOLORE DIPENDE SOLO DAI TRIGGER POINTS?

Nell'artralgia dell'ATM, l’infiammazione neurogenica periferica aumenta l'eccitabilità delle terminazioni nervose afferenti, con conseguente sensibilizzazione periferica dei neuroni trigeminali (Lam DK, Sessle BJ, Cairns BE, Hu JW 2005).

I mediatori dell’infiammazione possono anche diffondersi attraverso i tessuti periferici e aumentare l'eccitabilità delle terminazioni nervose nocicettive adiacenti (Merrill RL. 2007). L'intensa stimolazione afferente del sistema nervoso centrale può portare a sensibilizzazione centrale, contribuendo al dolore cronico, con il conseguente coinvolgimento muscolare secondario (Merrill RL. 2007). Le componenti principali responsabili della sensazione di dolore miofasciali sono I trigger points miofasciali MTrP (Simons DG, Travell J, Simons LS 1999). Nei trigger points MTrP c'è un'anomala depolarizzazione delle placche motorie del muscolo, seguita da una prolungata contrazione muscolare associata ad archi autonomici e sensoriali supportati dalla sensibilizzazione centrale (Simons DG 2004) (Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. 2014). Sia i trigger points MTrP attivi che latenti possono essere coinvolti nel dolore attraverso processi di sensibilizzazione che coinvolgono il sistema nervoso centrale (Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. 2014). Quindi, c'è una combinazione di sensibilità al dolore e eventi dolorosi, che possono essere auto-sostenuti da fenomeni di sensibilizzazione periferica e centrale (Merrill RL. 2007).

TRATTAMENTO

La valutazione dei trigger points dell’ATM inizia tramite una palpazione bilaterale dei muscoli: temporali (sezioni anteriore, media e posteriore), massetere (superficiale e profondo), trapezio superiore e sternocleidomastoideo.

È possibile valutare i muscoli pterigoidei mediali e laterali attraverso una palpazione intrabuccale.

Generalmente l’esame dei trigger points in questi muscoli viene eseguito secondo i criteri descritti da Gerwin, et al. (1997) e da Simons, et al. (1999):

1) presenza di una banda tesa palpabile in un muscolo scheletrico

2) presenza di un punto iperirritabile all'interno della banda tesa

3) risposta di contrazione locale provocata dalla palpazione a scatto della banda tesa

4) presenza di dolore riferito in risposta alla compressione del trigger point (circa 20-N di forza per 5 secondi, equivalente a circa 2 kg).

I trigger points vengono considerati attivi quando provocavano dolore spontaneo e latenti quando il dolore viene provocato solo quando stimolati (Simons DG, Travell J, Simons LS 1999)

I parametri che vengono valutati prima del trattamento sono: l’età del paziente, la durata del dolore (mesi), punteggio del dolore (0-10) ottenuto con scala analogica visiva (VAS) (Conti PC, Azevedo LR, Souza NV, Ferreira FV. 2001) (Korkmaz YT, Altıntas NY, Korkmaz FM, Candırlı C, Coskun U, Durmuslar MC. 2016); misurazione della massima distanza interincisale (MID) 18 in millimetri (mm), che si ottiene richiedendo al paziente di aprire lentamente ed in modo continuo la bocca, anche se dolorosa.

È possibile misurare la distanza tra il bordo incisale degli incisivi centrali superiori ed inferiori aggiungendo l’overbite.

Si utilizza spesso il test delle 3 nocche per valutare la funzionalità in apertura della manbibola. Il test è positivo (disfunzionale) se il paziente non riesce ad inserire fra gli incisivi superiori ed inferiori le tre nocche della sua mano.

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Il trattamento dei trigger point risulta utile anche all'odontoiatra, in quanto se il paziente non è in grado di effettuare un'apertura con escursione articolare sufficiente, egli non potrà eseguire un intervento su di lui.

L’approccio funzionale ai trigger point ideato da Trigger Point Italia® e Trigger Point Functional TM, prevede l’utilizzo di test funzionali globali e test analitici. È ormai ovvio il concetto di interconnessione delle strutture e funzioni, in altre parole una problematica in un distretto specifico può essere creata e/o influenzata da altri elementi che non necessariamente si trovano vicinino a quella struttura. Il trattamento è composto da terapia manuale ma anche da esercizi di riprogrammazione/riorganizzazione del gesto motorio.

Inoltre l’educazione e l’insegnamento al paziente dell’autotrattamento é un punto essenziale che permette di ridurre o eliminare i fattori di perpetrazione.

AUTOTRATTAMENTO

E' possibile eseguire un auto-trattamento della muscolatura dell'articolazione temporo-mandibolare al fine di ottenere una riduzione del dolore ed un aumento della funzionalità.

TRATTAMENTO MUSCOLO MASSETERE

Utilizzare una penna smussata come nell'immagine al fine di esercitare una compressione diretta sui punti dolenti del muscolo. Mantenere una compressione tollerabile fino alla riduzione o scomparsa del sintomo. Generalmente 60-90 secondi per 3 volte.

Eseguire bilateralmente. Per individuare il muscolo porre le dita sul viso in prossimità dell'articolazione temporo-mandibolare e serrare i denti in modo tale da percepire sotto le dita la contrazione dei muscoli masseteri.

STRETCHING MASSETERE

Il massetere è un potente muscolo che chiude la bocca, per allungarlo si porta il capo in lieve estensione fissando con una mano la fronte e con l'altra mano si porta gradualmente il muscolo in allungamento portando la mandibola verso il basso fino a percepire una tensione media. Si mantiene la posizione per circa 20"-30" e si ripete mediamente per 3 volte.

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